Одним з елементів реформування української системи охорони здоровя є запровадження загальнообовязкового державного медичного страхування (ЗДМС). Сприяти Укра­їні в цьо­му — один із головних напрямків роботи проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоровя в Україні» (далі — Проект). З цією метою його спеціалістами наприкінці минулого місяця був проведений семінар на тему «Запровадження соціального медичного страхування в Україні», учасниками якого стали представники обласних управлінь охорони здоровя, фахівці провідних лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ). Редакція «Щотижневика АПТЕКА» також не оминула увагою цю подію.

Про доцільність запровадження в Україні ЗДМС говорять давно, але до сьогодні жодних вагомих кроків у цьому напрямку не зроблено. Які передумови виникнення подібної ситуації? На думку д-ра Антоніса Малагардіса, керівника Проекту, головними причинами є невизначеність щодо стратегічного питання, хто має бути страховиком — спеціально створений державний фонд чи приватні страхові компанії (СК). Також не існує єдиної думки, хто і в якому співвідношенні має виконувати функції страхувальника — роботодавці, державні установи, заклади соціального захисту чи самі громадяни. Існує ризик, що ЗДМС стане ще одним податковим навантаженням для господарюючих субєктів чи громадян, лише з тією різницею, що потоки коштів для потреб системи охорони здоровя набудуть більш адресного характеру. На думку А. Малагардіса, запровадження та ефективне функціонування ЗДМС в Україні можливе за умов надання ЛПЗ достатнього рівня фінансової та адміністративної самостійності, що дозволить їм безпосередньо співпрацювати із замовниками (страховиками) медико-профілактичних послуг для населення та більш ефективно використовувати кошти, що надходять за їх надання. Прикладом подібної співпраці може бути робота управлінь охорони здоровя, створених у пілотних регіонах Проекту — Попільнянському районі Житомирської області та Золочівському районі Харківської. Між ними та створеними на базі центральних районних лікарень комунальними неприбутковими підприємствами (КНП) підписуються угоди про надання місцевому населенню медико-профілактичних послуг. Таким чином, ці районні управління можуть слугувати прототипом фондів (страховиків) для реалізації системи ЗДМС. На думку доповідача, позитивний досвід даної методики можна виводити не лише на обласний, але й на загальнодержавний рівень.

Проте ЗДМС не є універсальним методом позбавлення від недоліків реформування галузі охорони здоровя. Перевагами цієї системи є: стабільність та цілеспрямованість надходження коштів, чітко прописані права та обовязки пацієнтів та медичного персоналу, можливість вирішувати більшість спірних питань на рівні ЛПЗ — пацієнт (споживач послуг) — страховик (замовник послуг). Плюсом ЗДМС також є втілення принципу соціального балансу: у разі настання страхового випадку багаті платять за бідних, здорові — за хворих. Недоліками ЗДМС доповідач назвав необхідність організації державою потужної системи моніторингу за надходженням та розподілом страхових коштів. Це зумовить створення в системі охорони здоровя додаткових підрозділів та посад, які фінансуватимуться за рахунок державного або місцевих бюджетів, що призведе до зростання їх витратної частини. У разі запровадження ЗДМС держава та суспільство можуть стикнутися з явищем динамічної зміни цін на медико-профілактичні послуги залежно від конюнктури ринку. Окремо А. Малагардіс звернув увагу на «бум» надання медичних послуг населенню, що спостерігається практично в кожній країні відразу після запровадження системи ЗДМС. Цьому сприяє зацікавленість персоналу ЛПЗ у наданні більшої кількості медичних послуг, оскільки рівень надходжень коштів до медичного закладу стає прямо пропорційний кількості пролікованих хворих та вартості виконаних лікувально-діагностичних процедур. З іншого боку, самі громадяни, залучені до системи ЗДМС, намагаються частіше звертатися за медичною допомогою, інколи вимагаючи більш високовартісних послуг. Слід памятати, що в переважній більшості країн ЗДМС не гарантує надання повного пакету медичних послуг, який, як правило, залежить від рівня соціально-економічного розвитку країни, платоспроможності страховиків, інфраструктури та рівня розвитку медико-фармацевтичної галузі, ефективності системи розподілу та використання страхових коштів, кількості пільгових чи спеціальних категорій населення, застрахованих за рахунок установ соціального захисту, державного чи місцевих бюджетів, епідеміологічної ситуації в країні, що безпосередньо визначає перелік захворювань, лікування яких включається до гарантованого пакету медичних послуг на пріоритетних засадах. Надання медико-профілактичних послуг, які не увійшли до нього, здійснюється за додаткову оплату — найчастіше за кошти добровільного медичного страхування, за рахунок пацієнтів чи спонсорів.

Одним із варіантів нормалізації попиту на медичну допомогу та раціоналізації використання страхових коштів, що надійшли від ЗДМС, є уважна та зважена розробка пакету гарантованих медичних послуг. Повинна бути передбачена система контролю з боку страховика за ефективністю та раціональністю використання ЛПЗ страхових коштів. Надавачі медичних послуг мають обиратися на тендерній основі та проходити відповідну акредитацію державою чи замовником. Слід скасувати систему, коли пацієнт з приводу певного захворювання вперше звертається до спеціалізованих клінік чи вузькопрофільних спеціалістів, оскільки це збільшує вартість медичних послуг. Альтернативою має бути створення потужного інституту сімейної медицини та розвиток первинної медичної допомоги.

Першим здобутком після запровадження ЗДМС, зазначив А. Малагардіс, є стабілізація фінансування системи охорони здоровя, що відбуватиметься за умови поліпшення загального соціально-економічного клімату в державі та паралельного існування інших механізмів залучення коштів.

Доповідь Володимира Рудого, українського директора Проекту, була присвячена аналізу української нормативно-правової бази для запровадження ЗДМС. Як зазначив доповідач, на сьогодні позитивними умовами для цього є передбачена законодавством можливість децентралізації та підвищення ступеня адміністративно-господарської автономії ЛПЗ та перетворення їх на КНП. Також не існує перепон для запровадження контрактних форм співпраці між замовниками, надавачами та споживачами медичних послуг, усвідомлено необхідність переорієнтації системи медичного забезпечення населення на використання більш ефективних технологій.

Водночас продовжують існувати обмеження можливостей залучення коштів громадян до оплати медичних послуг, а отже, регресивною є норма законодавства, якою заборонено скорочувати обсяги державних гарантій на безоплатну медичну допомогу та зменшувати кількість ЛПЗ, навіть за умов беззаперечної нерентабельності останніх. На фоні гострого дефіциту фінансування вітчизняної системи та неспроможності держави забезпечити належне виконання обовязків щодо надання медичної допомоги населенню подібна практика відіграє лише стримувальну роль у розвитку системи охорони здоровя. Пробілом в існуючій вітчизняній системі охорони здоровя, на думку В. Рудого, також є відсутність нормативів та стандартів якості з надання медичної допомоги, що може значно ускладнити процедуру її оцінювання та компенсації вартості, а також не дозволить достатньо ефективно формувати різні категорії споживчих пакетів лікувально-діагностичних послуг.

Доповідач окремо зупинився на доцільності формування чіткої фармацевтичної політики. Увага експертів Проекту до цього питання зумовлена тим, що адекватне забезпечення пацієнтів якісними та ефективними лікарськими засобами є однією з умов, що визначає ефективність системи охорони здоровя, а вартість медикаментів у багатьох випадках є чи не основною складовою витрат на надання медичної допомоги. Саме тому в разі запровадження в Україні ЗДМС для ЛПЗ, які надаватимуть медичну допомогу згідно із цією програмою, має бути сформована формулярна система. Вона, в свою чергу, має грунтуватися на національних стандартах із лікувально-діагностичної роботи, що базуватимуться виключно на засадах доказової медицини. Формулярна система повинна гарантувати кожному пацієнту якісну фармакотерапію. Тому перелік лікарських засобів, який включатиме національний формуляр, повинен складатися лише з тих препаратів, ефективність яких підтверджена на належному доказовому рівні. При цьому, звичайно, має бути враховано фінансовий потенціал вітчизняної системи охорони здоровя, тому мова не йде про те, щоб увести до формуляру виключно оригінальні препарати, іноді досить дорогі. Досвід багатьох розвинених країн свідчить: виправданим як у клінічному, так і в економічному плані є включення до формулярів якісних генеричних препаратів з доведеною біоеквівалентністю та належним рівнем безпеки.

На завершення виступу В. Рудий оприлюднив результати порівняльного аналізу двох видів ЗДМС — соціального та цивільного. Про доцільність запровадження кожного з них серед представників органів законодавчої та виконавчої влади тривалий час точаться суперечки. На думку експертів Проекту, у разі запровадження цивільного ЗДМС, коли страховиком виступатимуть приватні СК, існуватиме ризик, що останніми буде застосований диференційований підхід до розроблення програм медичних послуг залежно від суми страхових внесків. Як наслідок, СК можуть сконцентрувати увагу на роботі з більш платоспроможними категоріями населення. Під загрозою опиняється організація належного медичного обслуговування пенсіонерів, соціально незахищених та пільгових категорій населення, рівень платоспроможності страхових полісів яких може бути меншим. Окремим недоліком цивільного ЗДМС, на думку В. Рудого, є ризик залучення СК відповідних страхових коштів до інших комерційних проектів. Також державі важко буде створити ефективну систему контролю за надходженням та розподілом страхових внесків, що надійшли в рамках ЗДМС. Експерти Проекту вважають, що в Україні запровадження цивільного ЗДМС недоцільне. Як варіант — збільшення ролі приватних СК у поліпшенні медичного забезпечення населення можливе шляхом прийняття нормативно-правових актів, які призвели б до підвищення рівня доступності добровільного медичного страхування для широких верств населення.

При створенні спеціального державного фонду, який би опікувався питаннями соціального ЗДМС, буде забезпечено формування однакових стандартизованих пакетів медичних послуг для всіх категорій населення. Крім того, процес формування переліку гарантованих ЗДМС лікувально-профілактичних послуг, надходження та перерозподіл відповідних коштів відбуватиметься більш прозоро та обєктивно.

Валерія Лехан, завідуюча кафедрою соціальної медицини, організації та управління охороною здоровя Дніпропетровської державної медичної академії, підтримала точку зору попереднього доповідача щодо доцільності запровадження в Україні соціальної моделі ЗДМС та надання повноважень страхувальника спеціальному державному фонду. Ліквідація фрагментованої та порційованої системи фінансування галузі дозволить створити адекватну територіальну структуру медичного обслуговування — «єдиний медичний простір», в якому буде забезпечено вільний обіг послуг та коштів. Модель соціального ЗДМС дозволить створити ефективну систему керування цими процесами та забезпечить прозорість функціонування самої системи охорони здоровя. Проте існує низка причин, які можуть негативно вплинути на рівень фінансового наповнення системи соціального ЗДМС. Це, насамперед, велике податкове навантаження на підприємства, існування нелегальних форм оплати праці, законодавчі перепони до активного залучення приватного капіталу до системи охорони здоровя, надмірна соціальна спрямованість бюджетів усіх рівнів. Передумовами успішного запровадження в Україні ЗДМС є організація підготовки фахівців у галузі медичного страхування та створення національної програми інформування населення про аспекти роботи цієї системи.

Запровадження в Україні ЗДМС передбачає перегляд системи фінансування ЛПЗ. Деякі відповіді на питання, за якими принципами це має відбуватися, навів у своїй доповіді Євгеній Орел, доцент Національного університету «Києво-Могилянська академія». Зараз в Україні домінує постатейне фінансування — лікарні отримують кошти з бюджетів різних рівнів згідно з наданими статтями витрат. При цьому переміщення коштів з однієї статті до іншої неможливе. Недоліками такого методу є практично відсутня економічно-адміністративна незалежність ЛПЗ, які мало зацікавлені в підвищенні кількісно-якісних показників своєї діяльності. Більш прогресивним кроком у реформуванні системи фінансування ЛПЗ є створення глобальних бюджетів медичних закладів — ЛПЗ заздалегідь виділяються кошти, сума яких залежить від обсягу виконуваної ними роботи. Це певною мірою дозволяє керівництву лікарень самостійно визначати пріоритетні напрямки внутрішнього розподілу коштів. Водночас подібний підхід може зосередити увагу спеціалістів саме на формуванні витратних статей бюджету закладу. Виходом із цієї ситуації є укладання між замовником та надавачем медичних послуг контрактів, в яких чітко прописувалися б вимоги до результатів роботи ЛПЗ.

Ретроспективна оплата послуг ЛПЗ передбачає виплату закладу коштів за фактично надані лікувально-профілактичні послуги та їх якість. Це певною мірою стимулює ЛПЗ до надання якісної медичної допомоги. Проте може зростати їх прагнення підвищувати кількісні показники своєї діяльності, що призведе до нераціонального використання ресурсів ЛПЗ та необгрунтованих витрат коштів замовників.

Однією з найпрогресивніших вважається система перспективної оплати лікувально-діагностичних послуг, що грунтується на компенсації ЛПЗ вартості лікування хворих з певними нозологіями, вартість кожної з яких може визначатися на державному, місцевому чи корпоративному рівні.

Під час дискусії наприкінці семінару учасники дійшли висновку, що доцільність застосування тієї чи іншої системи фінансування ЛПЗ визначається конюнктурою як місцевого, так і світового ринку медичних послуг. Приймаючи відповідні рішення, слід брати до уваги як національні інтереси, так і досвід розвинених країн світу.